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Therapeuten und Abhängige

von Dr. Mario Wernado

Über das allzu oft schwierige Verhältnis zwischen Patienten und behandelnden Ärzten. Dr. Wernardo ist Chefarzt an der Leipziger Soteria-Klinik

Ca. 4 Millionen Alkoholkranke, 1,5 Millionen Medikamentenabhängige, 200.000 Drogenabhängige. 8 Millionen Nikotinabhängige. An Nikotin sterben pro Jahr 100.000 Menschen, an Alkohol 40.000, an Drogen 2000.

Der volkswirtschaftliche Schaden durch Abhängigkeit wird auf mehr als 20 Milliarden Euro geschätzt, der Umsatz der legalen Droge Alkohol liegt in einem Bereich von einer Milliarde Euro.
Hinter diesen nackten Zahlen stehen Leid, Elend und soziale Belastungen: Kinder, die im Schatten abhängigkranker Eltern groß werden, Opfer von Unfällen, die durch Alkoholkranke verursacht wurden, psychische Probleme von Angehörigen, Freunden, Arbeitskollegen im Umgang mit Abhängigkranken.
Zunächst lässt sich das alles auf einen gemeinsamen Nenner bringen: Abhängigkeit ist Krankheit. Dies ist oft zu hören und zu lesen; richtig ist aber auch, dass weder Patienten noch ihre Umgebung das akzeptieren und sich entsprechend verhalten. So wenig wie man für Bildungsprobleme deshalb Fachmann ist, weil man einmal zur Schule gegangen ist, so wenig ist jemand Fachmann für Abhängigkeitsprobleme, nur weil er auch Alkohol trinkt. Auch hierzu erschreckende Zahlen und Daten: 70 Prozent der Abhängigen kommen gar nicht erst in Kontakt mit Einrichtungen, die sich auf die Behandlung Abhängigkranker verstehen. Die medizinische Ausbildung der Ärzte betreffend die Diagnostik, Therapie und Rehabilitation von Abhängigkeitserkrankungen ist noch immer mangelhaft, obwohl fünf Prozent der Bevölkerung Abhängigkeitserkrankungsprobleme haben, 20 Prozent der Patienten in chirurgischen Abteilungen, 30 Prozent der Patienten in gastroenterologischen Abteilungen (also solchen, die sich mit Magen-Darm-Problemen beschäftigen) Abhängigkeitsprobleme haben.
Ärzte sind im Umgang mit Abhängigkeitskranken unsicher; kaum eine Institution, wenn sie sich nicht auf diese Klientel spezialisiert hat, stellt den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern klare Richtlinien zur Verfügung, wie mit solchen Menschen umgegangen werden soll. So kommt es zu so absurden Situationen, dass Operationen so organisiert werden, dass der Patient nicht in den Entzug gerät – und ihm mehr oder manchmal auch kaum verdeckt anempfohlen wird, am Klinikkiosk den Nachschub zu sichern.
Obwohl die Lebenserwartung für Abhängigkranke (Alkoholiker) um sieben Jahre geringer ist als die gesunder Menschen, ist daraus nicht abgeleitet worden, dass schon der Verdacht der Diagnose Alkoholabhängigkeit es erforderlich macht, ein Bündnis zu suchen, um die Diagnose zu klären oder zurückzuweisen, um Leben zu verlängern. Schließlich ist der weitere Lebens- und auch Leidensweg des Patienten davon entscheidend bestimmt.
Die Möglichkeiten sich und das eigene Gewissen zu beruhigen sind vielgestaltig: sie reichen von „es hat ja sowieso keinen Sinn“, „die werden ja doch alle rückfällig“ bis hin zu der Behauptung, dass jeder mal zu viel getrunken hat und die meisten es von alleine schaffen oder zu Bemerkungen wie (z.B. wenn es Drogenabhängige sind): „Die klauen ja doch nur und liegen der Gesellschaft auf der Tasche.“ Hier zeigt sich, dass eben nicht akzeptiert wird, dass es sich dabei um Krankheit handelt, sondern (bestenfalls) um eine Verfehlung und Sünde oder eben um ein kriminell-parasitäres Verhalten, das der- oder diejenige auch gefälligst sein lassen könnte. Schließlich trinken wir ja alle auch Alkohol und besaufen uns nicht jeden Tag, obwohl auch wir Probleme haben.
Erschwert wird das ganze Problem auch noch dadurch, dass Patienten häufig davon sprechen, dass sie selbst an ihrer Krankheit schuld sind; damit ist natürlich die Richtung gebahnt. Schuld ist ein Thema vor dem Gericht bzw. dem Pfarrer, aber eben nicht ein Thema in einem Krankenhaus oder einer ärztlichen Praxis.
Insofern kann es nicht verwundern, wenn die therapeutische Auseinandersetzung mit Abhängigkranken schwer fällt. Der Respekt vor dem Patienten als Menschen und die Anerkennung seiner Biografie wird ihm oft vorenthalten; er gilt (und bezeichnet sich häufig auch) als haltloser Säufer, dessen Lebensschicksal nur begrenzt interessiert, da einzig interessant ist, ob er das mit dem Saufen jetzt einstellt oder nicht.
Eine besondere Problematik besteht darin, dass diese Patienten sich über lange Zeit ihrer Krankheitsgeschichte eben nicht als krank empfinden. Hierin unterscheiden sie sich übrigens nicht von Patienten mit hohem Blutdruck oder Zuckererkrankung, die auch über lange Phasen ihrer Krankheitsgeschichte nicht wissen (und es selbst auch gar nicht spüren), dass sie krank sind. Während wir aber in den genannten Fällen (Zuckerkrankheit und hoher Blutdruck) davon ausgehen können, dass ein Patient die diagnostische Kompetenz des Arztes anerkennt, muss man im Falle der Abhängigkranken damit rechnen, zunächst auf einen mehr oder minder verdeckten, aber stets erbitterten Widerstand zu stoßen. Zahnschmerzen oder die Diagnose einer Zuckererkrankung führen in aller Regel zu einer Bereitschaft, den Kontakt zum Arzt zu suchen und zu halten; nach der Thematisierung: "Abhängig krank?" ist es häufig so, dass der Kontakt abgebrochen wird. Das entscheidende und problematische Element dabei: der Kranke fühlt sich nicht als Patient. Jeder von uns hat kaum Schwierigkeiten, sich als Patient zu definieren, sofern er Zahnschmerzen hat. Er leidet unter seiner Erkrankung. Sofern jemand unter dieser Erkrankung nicht leidet oder das Leid abwehrt, wird es schwierig, ganz besonders schwierig wird es in den Fällen, wo das Leid nicht nur abgewehrt wird, sondern die Abhängigkeitserkrankung dazu führt, dass der Noch-nicht-Patient andere leiden lässt: Angehörige, weil er seiner sozialen Verpflichtung als Ehemann, Ehefrau, Vater oder Mutter nicht mehr gerecht wird, Arbeitskollegen, indem durch die sozialen Fehlzeiten er anderen Arbeit zumutet, die – würde er sich der Krankheit stellen – nicht mehr verteilt werden müsste. Das Dilemma lässt sich kurz so beschreiben: Der Patient anerkennt und respektiert weder sein Problem, noch seine Person, noch seine Krankheit, und sein Gegenüber tut es ebenso wenig.
Das beschreibt nun auch die Schwierigkeiten derjenigen Menschen, die tagtäglich mit Abhängigkranken umgehen: Sozialpädagogen, Psychologen, Ergotherapeuten, Beschäftigungstherapeuten, Bewegungstherapeuten, Krankenschwestern, Krankenpfleger, Ärzte. Sie alle kommen nicht aus einer Welt, in der die oben beschriebenen Gesichtspunkte in ihrer beruflichen und persönlichen Entwicklung nicht auch eine Rolle gespielt hätten, – sie tragen also die gesellschaftlichen Urteile, Vorurteile und Beurteilungen mit sich und sind nicht dadurch gute Therapeuten, dass sie von all dem unberührt geblieben sind. Ihre eigentliche Qualität besteht darin, dass sie diese ganzen Prozesse kennen (in der einen oder anderen Weise auch an sich selbst erfahren oder erlebt haben) und so sehr viel besser gerüstet sind, die Krankengeschichte des Patienten zu erfragen, zu verstehen und zu begreifen, warum der Prozess bis zur Beratungsstelle oder in die Fachklinik so lange gedauert hat.
Jeder in diesem Bereich Tätige muss sich dann auch mit einem Problem auseinandersetzen, das immer dann entsteht, wenn Menschen krank sind: Sie hoffen unausrottbar auf Wunderheilung. Wir alle sind nicht davon abzubringen, uns zu wünschen, wenn wir krank sind, ernsthaft krank sind, dass am nächsten Morgen alles wieder gut sein würde, das gerade in dem Fall, der uns vielleicht betrifft, nicht operiert werden muss, sondern dass durch eine neue Behandlungsform oder welches Wunder auch immer, uns all das Leid, das durch Diagnostik und Therapie mit heraufbeschworen wird, erspart bleiben würde. Nur so ist zu erklären, wieso Menschen zu Scharlatanen und Wunderheilern eilen, wieso sie mit einer beinahe süchtigen Gier die Möglichkeiten des Fortschrittes, der apparativen und operativen Diagnostik und Therapie überschätzen. Hier sind Abhängigkranke nicht wesentlich anders strukturiert und sie verhalten sich in ihrer Hoffnung auf Wunderheilung nicht anders als wir selbst; das wirkt sich so aus, dass kein Abhängiger nicht für eine gewisse Zeit überzeugt ist, dass er zu der Gemeinschaft derjenigen gehört, die zwar abhängig krank sind, die aber kontrolliert trinken können. Warum soll denn ausgerechnet bei ihm dieses Wunder nicht stattfinden?
Ein Patient hat das auf den Punkt gebracht, als er beschrieb, dass es schließlich auch möglich ist, ohne Sauerstoff auf dem Mount Everest zu stehen. Im Einzelfall geht doch (fast) alles? Hier zeigt sich dann noch ein Wunsch, den wir alle haben: eben nicht nur Durchschnitt zu sein und ein ganz normaler Fall, sondern schon etwas Besonderes und etwas Besonderes unter dem Blickwinkel einer besonders günstigen Prognose.
Die Frage des respektvollen Umganges mit Abhängigkranken, der Anerkennung der Geschichte und der Krankheit wird auch dadurch kompliziert, dass ein Großteil der Patienten nahezu alles tut, um zu verhindern, dass wahrgenommen wird, was ein Kranker eigentlich ist: nämlich hilfsbedürftig. Es ist kein Zufall, dass abhängigkranke Männer in den Kliniken und Beratungsstellen bei weitem überwiegen, weil hier das Selbstbild des Mannes, der es alleine schafft, der keine Hilfe braucht, der nicht schwach ist, gut passt und den Weg zur Anforderung von Hilfe verlängert. Das betrifft zwar nicht nur abhängigkranke Männer, grundsätzlich sind Männer aber weit weniger bereit, präventive Maßnahmen (z.B. Vorsorgeuntersuchungen) wahrzunehmen als Frauen; die Gründe und Hintergründe für eine solche geschlechterspezifische Unterscheidung sind vielgestaltig, in der Klinik haben sie jedoch im Alltag alle ein ähnliches Gesicht. Oft lässt ein Patient (männlich) sich eher als faul oder kriminell charakterisieren, denn als krank, abhängig und hilfsbedürftig.

Kasuistik (Beschreibung von Krankheitsfällen):
Ein Patient kommt innerhalb von zwei Jahren zur vierten Behandlung. Er ist nach jeder Behandlung sehr rasch rückfällig geworden, kann die in der Therapie erfahrenen Notwendigkeiten (Selbsthilfegruppenkontakt, ein soziales Sicherungsnetz für den Fall, wenn so etwas wie Suchtgier auftritt) problemlos herunterbeten; er schildert in der Gruppe mit einer arroganten Abstrahlung, locker zurückgelehnt, dass er, wenn er eben Bock auf Bier hatte, aus seiner Wohnung zur gegenüberliegenden Straße zum Getränkeladen gegangen ist und sich einfach etwas gekauft hat. Sehr wohl wusste er, wie die Alternativen aussehen: Beratungsstelle, Selbsthilfegruppe, Nottelefonkontakt; er hat sich ohne Probleme vorhalten lassen, dass das so klingt, als sei er schlichtweg zu faul, die bekannten Notwendigkeiten umzusetzen, und er hat noch immer nicht reagiert, als ihm erklärt wurde, dass Faulheit nicht behandelbar ist, da sie keinen Krankheitswert hat. Der Therapeut hat an der Stelle die gemachten Angaben des Patienten anerkannt und ernst genommen; zugleich hatte er aber auf der Grundlage der Kenntnis der Abhängigkeitserkrankung für das Verhalten des Patienten, der zwar zur erneuten stationären Behandlung gekommen ist, aber zugleich sagte, "wascht mir den Pelz, aber macht mich nicht nass", Verständnis. Bei zäher und beharrlicher Konfrontation war herauszuarbeiten, dass die ganze katastrophale Entwicklung der zurückliegenden Jahre und schließlich der dauernden Aufenthalte in Krankenhäusern innerlich (!) für den Patienten immer noch leichter erträglich waren, als das einfache Zugestehen: "Ich komme mit mir nicht zurecht-, ich kann mich nicht leiden, ich bin über mich und meine Entwicklung im Grunde todunglücklich und versuche mein biografisches und persönliches Unglück und den Menschen, der damit verkettet ist, einfach zu ertränken."
Die weitere Exploration (Untersuchung, Anm. d. Red.) ergab, dass er durch eine erhebliche berufliche Enttäuschung vor wenigen Jahren Abschied von seinem Selbstbild nehmen musste (stark, erfolgreich, von anderen unabhängig, auf niemanden angewiesen und stets in der Lage, auf andere – wenn es besonders brenzlig wird – verächtlich herunterzublicken). Tränennah berichtete er mit zusammengebissenen Zähnen, dass von seinem inneren Leid er nicht einmal seinen Eltern etwas berichten wollte.
Ein anderer Patient hat diesen Zustand einmal beschrieben: „Lieber ein stadtbekannter Säufer als ein anonymer Alkoholiker“, und damit die (häufig männlich betonten) Grandiositätsaspekte, die in der Sucht enthalten sind, auf den Begriff gebracht.
In dem o. g. Fall wird auch deutlich, wie durch Verächtlichkeit und scheinbares Schmarotzertum (in zwei Jahren insgesamt mehr als 30 Wochen in stationärer Behandlung) der Patient Ärger und Wut auslöst, wenn er provokant Hilfe fordert, sie zugleich aber nicht annimmt bzw. umsetzt.
Hier zeigt sich das Problem in einem anderen Gewande: zum einen muss natürlich der Therapeut diese genannten Gesichtspunkte (parasitäres Verhalten, Faulheit) ernst nehmen, weil der Patient es einem anbietet, zum anderen, weil ihm selbst natürlich solche Gedanken, Einfälle und Gefühle auch kommen. Darüber hinaus muss er aber in der Lage sein, hinter dieser provozierenden Umgehensweise etwas zu erkennen, was der Patient ihm ja genau vorenthalten will: nämlich den oben bereits beschriebenen Patientenanteil, nämlich jenen, der das Leid (und Patient heißt: leidend!) vermuten lässt. In dieser unausweichlich zu führenden Auseinandersetzung kann man diesem Patienten eben nicht das bieten, was er am meisten braucht, was er aber auch am heftigsten fürchtet: nämlich Hoffnung. Brauchen tut er sie unter dem Gesichtspunkt „Erlöse mich von alldem Suchtübel – Amen“, und fürchten tut er sie, weil er weiß, dass er eigentlich, ganz archaisch ausgedrückt, „beichten“ müsste, was mit ihm eigentlich los ist. Das ist die Situation, in der sich jeder Patient befindet, sofern er sich einem Arzt zum Zwecke der Untersuchung nähert. Zu Beginn kann er nicht sagen, ob er einen banalen Infekt oder unter Umständen eine schwere Krankheit, die sich als banaler Infekt zu erkennen gibt, hat. Statt vordergründiger blasser Hoffnung an einen professionellen Helfer dann nur das Versprechen, dass er mit Hilfe des Patienten Klarheit – und zwar nüchterne Klarheit – herstellen kann, verbunden mit der Gewissheit, dass auf der Grundlage dieser Klarheit Lösungen möglich sein werden. Das ist unangenehm, weil Lösung an der Stelle natürlich verbunden wird mit der Vorstellung eines Rechtes auf Heilung; die besteht aber an keiner Stelle in der Medizin. Recht auf Hilfe: ja – Recht auf Heilung und Wohlbefinden: nein. Wenn beide sich in einem mühsamen Prozess darum bemühen, dieses zu respektieren und anzuerkennen, ist Hilfe wirklich möglich.
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